APPLICATION FORM

UNDERGRADUATE COURSE - หลักสูตรระดับปริญญาตรี


COURSE PREFERENCE / เลือกหลักสูตรในมหาวิทยาลัย

Preference 1 ลำดับที่ 1
University มหาวิทยาลัย*
Major วิชาเอก*
Commencement Date วันที่เริ่ม
Unicentre ยูนิเซ็นเตอร์
University มหาวิทยาลัย

Preference 2 ลำดับที่ 2

University มหาวิทยาลัย
Major วิชาเอก
Commencement Date วันที่เริ่ม
Unicentre ยูนิเซ็นเตอร์
University มหาวิทยาลัย

PERSONAL DETAILS / ข้อมูลส่วนตัว

Title คำนำหน้า*

Mr. นาย

Ms. นางสาว

Mrs. นาง

Name ชื่อ*

Surname นามสกุล*

Nickname ชื่อเล่น

Date of Birth วันเกิด *

Gender เพศ

Male

Female

Country of Birth ประเทศที่เกิด

Country of Passport ประเทศที่อยู่ตามหนังสือเดินทาง*

Passport Number เลขที่หนังสือเดินทาง

Expiry Date วันหมดอายุ

Do you already hold a current visa to enter and reside in Australia? ในปัจจุบันมีวีซ่าเพื่อเข้าประเทศและพำนักที่ออสเตรเลียหรือไม่ ?*

No ไม่

Yes ใช่

If yes, please specify

Visa Type ประเภทวีซ่า

Expiry Date วันหมดอายุ

CONTACT DETAILS / ข้อมูลติดต่อ

Street Address ที่อยู่

City เขต/อำเภอ

Provice and Country จังหวัด และ ประเทศ

Postcode รหัสไปรษณีย์

Telephone เบอร์โทรศัพท์

Mobile โทรศัพท์มือถือ*

Email อีเมล*

ACADEMIC QUALIFICATIONS / ข้อมูลการศึกษา

Secondary Education ระดับชั้นมัธยมศึกษา

Qualification (Highschool) วุฒิการศึกษา (มัธยมศึกษา)*

School โรงเรียน

Country จังหวัด

Duration ระยะเวลา

Year completed จบการศึกษาในปี *

Qualification (Diploma) วุฒิการศึกษา (อนุปริญญา)

Institution สถาบัน

Country จังหวัด

Duration ระยะเวลา

Year completed จบการศึกษาในปี

STUDENTS WITH SPECIAL MEDICAL CONDITIONS / นักเรียนที่มีเงื่อนไขทางการแพทย์

Do you have a disability, impairment or long term medical condition that may affect your studies?
\ คุณมีข้อบกพร่องทางร่างกายหรือมีโรคประจำตัวในระยะยาวที่อาจส่งผลต่อการศึกษาของคุณหรือไม่ ?*

No ไม่

Yes ใช่

(If yes, please answer the questions below in this section) (ถ้าใช่โปรดตอบคำถามด้านล่างในส่วนนี้)

Please indicate the areas of impairment โปรดระบุข้อบกพร่องทางร่างกาย

Hearing ทางการได้ยิน

Vision ทางการมองเห็น

Learning ทางการเรียนรู้

Medical ความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ

Mobility ทางการเคลื่อนไหว

Other อื่นๆ

(Please specify) (โปรดระบุ)

Would you like to receive advice on support services, equipment and facilities which may assist you?
คุณต้องการรับคำแนะนำจากฝ่ายสนับสนุน และการช่วยเหลือสำหรับอุปกรณ์และสิ่งอำนวยความสะดวกหรือไม่?

No ไม่

Yes ใช่

PARENT, LEGAL GUARDIAN OR SPONSOR DETAILS / รายละเอียดของผู้ปกครองหรือผู้สนับสนุน

(If you are under 18 years old age \ ในกรณีทีอายุต่ำกว่า 18 ปี)

Name of parent guardian ชื่อผู้ปกครอง

Parent guardian's telephone เบอร์โทรศัพท์ของผู้ปกครอง

Parent guardian's email address อีเมลของผู้ปกครอง

DECLARATION AND SIGNATURE / การยอมรับและลงชื่อ

The information collected on this form is used to assess your application to apply to Unicentre (Thailand). Personal information may disclosed to government agencies as required by legislation.
ข้อมูลที่รวบรวมในแบบฟอรม์ นี้ใช้เพื่อประเมินใบสมัครของคุณเพื่อสมัครกับ Unicentre (ประเทศไทย) ข้อมูลส่วนตัวบุคคลอาจเปิดเผยต่อรัฐบาลหรือหน่วยงานตามที่กฎหมายกำหนด

Signature (If under 18, guardian signature mandatory) \ ลงชื่อ (หากอายุต่ำกว่า 18 ปีจำเป็นต้องใช้ลายเซ็นผู้ปกครอง)

ยอมรับข้อตกลงและเงื่อนไข